[서식 제1호]

부가통행료 부과 이의제기 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호:					접수일:						처리기간: 14일
신청인		성명(법인명)								생년월일(사업자등록번호)
		주소(소재지)								전화번호
부가통행료 부과내역		기관명: 경수고속도로(주)(용인서울고속도로)								차량번호:
		고지받은 일자:								부과금액:
결과통지 방법		[ ] 우편 [ ] 전화 [ ] 팩스 [ ] 전자우편 [ ] 기 타
이의제기 사유		□ 용인서울고속도로 미납 발생기간: □ 용인서울고속도로 미납건수: □ 이의제기 사유 →
「유료도로법」제20조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조의3제1항에 따라 귀 기관의 부가통행료 부과에 대하여 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
경수고속도로(주)						귀중
처리절차
신청서 작성			□	접수			□		검토 확인			□	결과통지
신청인				접수기관					접수기관				접수기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]